Lack of Equipment Knowledge Lead to Fire

เผยแพร่เมื่อ: 28/11/2563....,
เขียนโดย คุณวรากร เดชะ , ผู้จัดการฝ่าย SHE management / GC

 

Lack of Equipment Knowledge Lead to Fire

 

วันที่ 22 พฤศจิกายน 2559 เกิดเพลิงไหม้ทำให้มีผู้ได้รับบาดเจ็บ 4 คน ที่บริษัท Exxon Mobil Refinery ที่ Baton Rouge, Louisiana ประเทศสหรัฐอเมริกา  โดยเหตุการณ์เพลิงไหว้ดังกล่าวเกิดขึ้นในขณะที่พนักงานปฏิบัติการผลิต (Operator) พยายามที่จะเปิดวาล์วด้าน Suction ของปั๊ม Isobutane pump เพื่อที่จะนำปั๊มตัวดังกล่าวเข้าใช้งาน 

วาล์วเป็นประเภท Plug valve ซึ่ง Valve ดังกล่าวจะเปิด-ปิด  โดยการหมุนเปิด-ปิด Handwheel  โดย Handwheel จะต่อกับ Gearbox โดยภายใน Gearbox จะมี Gear ทำให้การเปิด-ปิดวาล์วได้ง่ายขึ้น

 

 พนักงานปฏิบัติการผลิตไม่สามารถเปิดวาล์วตัวดังกล่าวได้   จึงทำการแก้ไขให้สามารถเปิด-ปิดวาล์ว  โดยการถอดสลักเกลียว (Bolt)  เพื่อถอด Handwheel , Gearbox และ Support bracket ออก  แล้วใช้ประแจขันที่ Stem ของวาล์ว  (Valve stem) เพื่อเปิดวาล์ว     ซึ่งเมื่อมีการถอดสลักเกลียว (Bolt) ซึ่งเป็นสลักเกลียวตัวเดียวกันที่ยึด Top-cap ของวาล์ว  ดังนั้น  เมื่อสลักเกลียว (Bolt) ถูกถอดออก  เมื่อความแข็งแรงของ Top-cap ลดน้อยลง     จึงทำให้ Isobutane สามารถที่จะรั่วไหลจากวาล์วได้ในขณะใช้ประแจหมุนขันเพื่อเปิดวาล์ว แล้วเกิดไฟไหม้ขึ้น 

 

 ณ โรงงานแห่งนี้มีวาล์วในลักษณะเดียวกันกับที่เกิดเหตุเพลิงไหม้ในครั้งนี้  แค่ 3%  เพราะเป็น Model แบบเก่า  ที่ยังไม่ได้แก้ไข (ตามภาพซ้ายมือด้านล่าง) โดยวาล์วอีก 97% จะเป็นแบบ New model แบบใหม่ (ตามภาพด้านขวามือด้านล่าง) ซี่งเป็นออกแบบเพื่อป้องกันอุบัติเหตุโดยใช้การออกแบบทาง Engineering (วิศวกรรม) ซึ่งตาม  Hierarchy of controls  แล้ว จะสามารถป้องกันอุบัติเหตุได้ดีกว่า Administrative control (การบริหารจัดการ)

 

 ภาพด้านล่าง แสดงวิธีการถอด Handwheel , Gearbox และ Support bracket ออก   ภาพด้านซ้าย (สีแดง) แสดงให้เห็นถึงวิธีการถอดในแบบที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุในครั้งนี้  และ ภาพด้านขวา (สีเขียว) แสดงวิธีการถอดที่ปลอดภัย

 

จากอุบัติการณ์ข้างต้น เมื่อพิจารณา 14 Elements of process safety management program (PSM) แล้ว มีข้อสังเกตถึงความไม่แข็งแรงของ Element ต่างๆ ดังนี้
1. Process hazard analysis: การชี้บ่งอันตรายที่เกิดจากความผิดพลาดของคน (Human factor)
2. Operating procedure: ขั้นตอนการทำงานที่ลงรายละเอียดแบบเฉพาะเจาะจง สำหรับ กิจกรรมที่มีความเสี่ยง
3. Training: การฝึกอบรมผู้ปฏิบัติงานให้มีความรู้ และความสามารถที่เพียงพอในการปฏิบัติงานที่มีความเสี่ยง โดยเฉพาะที่เกี่ยวกับความรู้เกี่ยวกับอุปกรณ์ในกระบวนการผลิต และ ความรู้เกี่ยวกับขั้นตอนการทำงานที่มีความเสี่ยง

 

Reference
https://www.youtube.com/watch?v=QyIIe5T5beM

Visitors: 417,587